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お名前
例)集英花子
お名前(ふりがな)
例)しゅうえいはなこ
ペンネーム
ペンネーム(ふりがな)
作品タイトル
作品タイトル(ふりがな)
性別   
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郵便番号
ハイフン不要 例)1018770
住所/都道府県
例)東京都
住所/市区郡
例)千代田区
住所/町村
例)一ツ橋
住所/番地・アパートマンション名
例)2-5-10 共同ビル3F 301号室
生年月日
ご職業
略歴
メールアドレス
半角英数 例)aa123@shueisha.co.jp
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賞への応募歴
および
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評価シートについて   
ジャンル 純愛
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